随着研究的进展，在临床使用过程中，ISGPF 2005版胰瘘分级标准也暴露出一些问题：首先，研究者发现A级胰瘘与无胰瘘患者的术后治疗策略及预后无明显差异，A级胰瘘混杂在整体胰瘘发生率中作为结局指标来比较术后并发症并不能真实反映手术结局，其是否需按照B级与C级胰瘘重视有待考虑。有学者开始启用"临床相关性胰瘘(Clinically relevant postoperative pancreatic fistula, CR-POPF)"的概念单独讨论B级与C级胰瘘的临床影响，此种方法会降低手术整体胰瘘发生率，各机构之间数据比较又出现混杂。其次，ISGPF 2005版胰瘘分级标准对于B级与C级胰瘘的分界在诸多方面模糊不清，尤其是对介入治疗分级的描述，不同中心差异巨大。2016年，Hackert等[4]专门就此问题做出讨论，发现介入治疗与再次手术患者之间住院时长及死亡率均存在差异，这说明了2种方式分级胰瘘有着明显不同的临床结局，他们建议将介入治疗患者与再手术患者分级严格分开。此文章也进一步推动了新版分级标准的诞生。
为了解决临床中暴露的问题，2016年，ISGPS对胰瘘的定义与分级做出修改，在继承原有定义的基础上，除满足术后第3天或之后引流管中任意可测量体积的DFA水平高于正常血清值上限的3倍之外，还应具有临床相关性。此前版本的A级胰瘘已不再认为是真正的胰瘘，转以生化漏来命名，另外，ISGPS 2016版胰瘘分级标准对于B级和C级胰瘘的分级也更加细化(表2)[5]。此次更新将术后需接受介入治疗的患者全部纳入B级，需再次手术的患者纳入C级，与ISGPF 2005版胰瘘分级标准相比，两者之间有了明确的划分，可避免混淆。新版的分级标准将临床相关性作为核心，非胰瘘相关的并发症及治疗路径的改变或处于观察目的的延长引流管留置时间不再认为会提高胰瘘分级。此版共识使胰瘘定义和分级标准进一步完善，降低了整体胰瘘发生率，便于不同机构之间比较胰腺术后的治疗与护理效果，使胰腺相关临床研究更加规范。但是此版标准中B级胰瘘分级方式从口服药物到介入治疗跨度较大，同为B级的不同患者临床结局及术后管理也存在差异。2019年，Maggino等[6]依据患者的临床及经济情况将B级胰瘘细分为3个亚组：B1级为经历持续引流而不需要任何进一步的POPF相关治疗；B2级为接受药物治疗，例如抗生素、肠内或肠外营养、生长抑素类似物或输血等；B3级为接受任何介入(非手术)治疗。这是对ISGPS 2016版胰瘘分级标准的细化和补充，使B级胰瘘患者群体得到进一步离散区分。
2 应用当前胰瘘分级评估吻合方式的局限性
当前针对胰腺手术研究，尤其是吻合方式改进的临床研究最广泛应用的是ISGPS 2016版胰瘘分级标准。这是以临床结局为导向对胰瘘进行分级的一种方式，本研究团队认为，ISGPF 2005版胰瘘分级标准和ISGPS 2016版胰瘘分级标准虽然针对胰瘘严重程度进行了分级，但这种分级方式反映的是胰腺术后的综合治疗水平，是不限于吻合方式、手术技巧、围手术期管理及术后护理等治疗措施的整体体现，它不能准确地反映胰腺本身情况，尤其是术后的漏出状态。用这种分级方式来衡量医院胰腺术后综合治疗能力可行，但用来评估比较胰腺吻合方式的优劣是不完善的：一方面，除了胰腺消化道重建吻合方式外，术中其他非吻合措施可以对胰瘘分级产生影响；另一方面，术后治疗措施主观或客观性的因素也会使胰瘘分级产生偏差。这也导致目前有近百种吻合方式但无法得出何种吻合方式较为安全的结论，特别是近年微创手术的开展出现了更多的如何简化重建方式的研究，但是安全性仍难以保证。
2.1 术中非吻合措施对胰瘘分级的影响
对血管残端的处理可以改善术后临床结局。胃十二指肠动脉(Gastroduodenal artery, GDA)残端是胰十二指肠切除术后的常见出血位点，术中通过肝圆韧带或镰状韧带包裹可明显降低术后出血率，主要原因是包裹可减少GDA残端被漏出的高浓度胰酶腐蚀的风险。除北京大学第三医院普通外科外，其他医疗中心也有相似结论，有中心利用肝左外叶及左尾状叶包裹GDA残端同样可减少术后出血的发生[7,8,9]。有些外科医师在处理血管时常使用较多的能量设备，术后即使轻微术野积液也会导致没有处理好的血管残端出血，从而使胰瘘升级。从理论上来讲，对于相同吻合方式、相同漏出状态的胰腺术后患者，血管残端腐蚀出血与保护后未出血通过现有分级标准可能被分为B/C级和生化漏完全不同的2种级别，这说明术中对血管残端的不同处理方式会对胰瘘的发生与分级判定产生影响。
胰十二指肠切除术胰肠吻合口周围覆盖网膜也是降低POPF发生率的方法之一。大网膜易于获取，有良好的血液供应，包裹吻合口后可通过形成粘连和肉芽组织促进伤口愈合和新生血管形成，从而减少缺血机会保护吻合口，而且其强大的吸收能力还可减少术后积液抵抗感染。Shah等[10]研究证明，术中大网膜包裹吻合口除了减少胰瘘发生之外，还可以降低胃排空延迟、术后出血及胆瘘等其他并发症发生率，改善临床结局。但无论是血管残端包裹还是吻合口网膜覆盖，这种胰瘘发生率的降低与吻合方式、吻合质量等相关性较低，难以归因为吻合好坏。
2.2 术后治疗措施主观与客观的影响
胰腺术后并发症治疗策略的制定主要取决于术者的临床态度，容易受主观因素影响。虽然胰瘘的分级标准在逐步细化，但对于患者出现临床表现后下一步的治疗方式各中心之间仍不能做到标准统一。例如，抗生素的使用阈值不同、引流管管理措施不同、早拔管或延期拔管的态度不同、出血后首选介入或直接再手术的选择方式不同等均可对POPF的分级产生影响。而且再手术指征及判定器官衰竭标准目前也并不是特别明确，其边界的模糊性会在胰瘘分级时导致分歧。这种条件下不同机构之间手术吻合方式的可比性就不再完全客观。
另外，某些客观因素也会对患者临床结局指标造成干扰。患者的基础健康状况、医院的介入治疗和综合救治水平等均可直接或间接地产生影响。研究报道，胰十二指肠切除术后引流管移位率可高达24.2%，这是不可忽视的现象，对于此类患者，低DFA水平并不能排除POPF，而且引流不畅会增加严重胰瘘的发生率[11]。虽然吻合方式并未改变，引流管的客观移位以及发现早晚和处理方式的不同会间接影响胰瘘分级，所以临床定义胰瘘与分级过程还应充分考虑引流情况，目前分级标准尚未涉及此问题。
2.3 评估胰腺漏出状态的方式
为避免上述因素对胰瘘发生率和严重程度产生影响，临床医师需要一种更真实、直接的方法来反映胰腺术后漏出状态，也就是完全和重建质量相关的指标，进而以这种指标为标准比较消化道重建的有效性，从而有可能找出一种理想的吻合方式来降低POPF发生率，推动胰腺外科手术的发展与进步。
DFA水平是评估胰瘘的一个常用指标。除术后第3天及之后的DFA水平被用作定义胰瘘之外，也有研究证明，术后第1天高DFA水平是术后发生CR-POPF的高危因素[12]。由于DFA水平测量值在理论上可能会因腹水产量的变化而失真，在评估胰腺漏出状态时，引流量是另一个需要考虑的重要因素，此时需要完善腹部CT评估引流是否通畅，明确有无腹腔积液或引流管移位等现象。有研究利用引流淀粉酶总量(DFA水平和24 h内引流液总量的乘积)来预测术后发生CR-POPF的概率[13,14]。虽然与DFA水平相比引流淀粉酶总量并无明显预测价值优势，但笔者认为利用此项指标来评估胰腺的漏出状态更加真实、客观，可进一步用来比较吻合的有效性。
除此之外，超过3倍血清值上限的高淀粉酶引流持续时间等指标也能排除其他干扰因素，更好地反映出胰腺消化道重建后的吻合状态，从而为改善吻合手术方式研究之间的比较提供客观指标。面对胰腺消化道重建这一难题，或许它能够帮助临床医师从诸多吻合方式中筛选出理想的可以减少吻合本身所致胰瘘的手术方法，进一步改进胰腺手术的安全性。但是目前暂无此方面的研究和数据，未来需要在临床中做进一步的探索。
3 总结
自2005年ISGPF提出胰瘘的标准定义与分级以来，胰瘘相关研究得到突飞猛进的发展。2016年ISGPS在原有定义继承的基础上做出修改并广泛应用于临床。虽然ISGPS 2016版胰瘘分级标准有很高的认可度和接受度，可以评估患者术后的综合治疗效能，但是并不能否认它的相关局限性。因为易受术中非吻合措施及术后治疗措施主观和客观因素的影响，它作为以临床结局为导向的分级方式并不能真实反映胰腺吻合的周围漏出状态，所以利用此标准评估胰腺消化道重建方式的有效性并不客观。为了更真实、可靠地比较吻合效果，寻找患者最能获益的手术方法，笔者提议可使用引流淀粉酶总量或超过3倍血清值上限的高淀粉酶引流持续时间等指标来评估胰腺术后状态，这在将来还需要进一步的研究与发掘。
参考文献
[1]
[2]
BassiC, ButturiniG, MolinariE, et al. Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions[J]. Dig Surg, 2004, 21(1): 54-59. DOI: 10.1159/000075943.
[3]
BassiC, DervenisC, ButturiniG, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1): 8-13. DOI: 10.1016/j.surg.2005.05.001.
[4]
HackertT, HinzU, PauschT, et al. Postoperative pancreatic fistula: We need to redefine grades B and C[J]. Surgery, 2016, 159(3): 872-877. DOI: 10.1016/j.surg.2015.09.014.
[5]
BassiC, MarchegianiG, DervenisC, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after[J]. Surgery, 2017, 161(3): 584-591. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.014.
[6]
MagginoL, MalleoG, BassiC, et al. Decoding grade B pancreatic fistula: A clinical and economical analysis and subclassification proposal[J]. Ann Surg, 2019, 269(6): 1146-1153. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002673.
[7]
[8]
MüssleB, WierickA, DistlerM, et al. Falciform ligament wrap for prevention of gastroduodenal artery bleed after pancreatoduodenectomy[J]. J Surg Res, 2017, 207: 215-222. DOI: 10.1016/j.jss.2016.08.087.
[9]
[10]
[11]
[12]
YangJ, HuangQ, WangC. Postoperative drain amylase predicts pancreatic fistula in pancreatic surgery: A systematic review and meta-analysis[J]. Int J Surg, 2015, 22: 38-45. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.07.007.
[13]
BlunckCK, VickersSM, WangTN, et al. Adjusting drain fluid amylase for drain volume does not improve pancreatic fistula prediction[J]. J Surg Res, 2023, 284: 312-317. DOI: 10.1016/j.jss.2022.11.030.
[14]
FukamiY, SaitoT, OsawaT, et al. Which is the best predictor of clinically relevant pancreatic fistula after pancreatectomy: Drain fluid concentration or total amount of amylase? [J]. Ann Gastroenterol Surg, 2021, 5(6): 844-852. DOI: 10.1002/ags3.12471.
平台合作联系方式
邮箱：cmasurgery@163.com
普外空间CLUB服务号
普外空间视频号
普外空间小助手返回搜狐，查看更多